[法规律师] 注意!明年1月1日起,广西大病保险最高可报销50万元

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发表于 2020-12-1 22:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

城乡居民大病保险保障范围内的医疗费报销比例应达到60%以上;报销额度累进结算,年度大病保险最高支付限额50万元……


近日,广西医保局会同自治区财政厅、广西银保监局印发了《关于完善广西城乡居民大病保险制度的通知》“以下简称《通知》”,实现全区大病保险保障范围、起付标准、支付比例、筹资标准、招标管理、盈亏分担机制、“一站式”服务及监督管理八个方面的统一。《通知》自2021年1月1日起施行



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保障对象覆盖所有参保人员

城乡居民大病保险是指在城乡居民基本医疗保险的基础上,对大病患者发生的高额合规自付医疗费用,给予进一步补偿的医疗保障制度。大病保险可提高城乡居民重大疾病医疗保障水平,减轻人民群众大病医疗费用负担,有效解决因病致贫、因病返贫的问题。

保障对象:城乡居民大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿在出生后3个月内参保缴费的,自出生之日起享受大病保险待遇。

保障范围:参保人员一个参保年度内发生的住院医疗费用及门诊特殊慢性病医疗费用,除自费药品和自费项目的费用外,其余的医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后,个人累计负担(包括乙、丙类医药费先由个人自付部分和目录内超限价部分)的医疗费用超过大病保险起付线以上部分,由城乡居民大病保险给予保障。





明年起付线暂定8000元

起付标准:2021年城乡居民大病保险起付线暂定8000元,以后逐步调整至统计部门最新公布的上一年度广西居民人均可支配收入的50%。

统一筹资标准:结合近年来城乡居民大病保险资金支出、大病保险赔付率趋势等情况,由自治区医保局商有关部门合理确定城乡居民大病保险筹资标准,筹资标准根据城乡居民大病保险的收支结余运行情况实行动态调整。






医疗费报销比例达到60%以上

支付比例:城乡居民大病保险保障范围内的医疗费报销比例应达到60%以上。参保年度内个人负担符合保障范围内、大病保险起付线以上的医疗费用,按以下标准支付,报销额度累进结算,年度大病保险最高支付限额50万元。属于广西城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低收入对象以及建档立卡贫困人口的,取消城乡居民大病保险封顶线。


1.个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在0至5万元(含5万元)的部分,支付60%;

2.个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在5万元至10万元(含10万元)的部分,支付70%;

3.个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在10万元以上的部分,支付80%;

4.属于我区城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低收入对象以及建档立卡贫困人口的,在以上大病保险报销比例基础上提高10%。


参保人员按规定在统筹地区外自治区内、自治区外转院治疗的,符合保障范围内、大病保险起付线以上的医疗费,个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在0至5万元(含5万元)的部分,报销比例为60%;个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在5万元以上的部分,报销比例在原来基础上分别降低5%、10%。参保人员未按规定转院治疗的,符合保障范围内、大病保险起付线以上的医疗费,大病保险报销比例在原来基础上分别降低15%、20%。





选定不超过3家商业保险机构承办业务

在统一招标管理方面。从2021年起,由自治区医保局和广西银保监局根据有关规定明确承办大病保险的商业保险机构必备条件,规范招投标程序,选定承办大病保险的商业保险机构;引入竞争机制,全区选定不超过3家商业保险机构承办城乡居民大病保险业务,合作期限以不低于3年为一个周期。

统一盈亏分担机制。在扣除直接赔付和综合管理成本(不超过大病保险总额的3%)后,商业保险承办机构盈利率控制在2%以内,并在合同中载明,商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余,需向城乡居民基本医保基金返还资金。非政策性亏损在目标值5%以内的,符合大病保险政策支付范围的,由基金和保险机构各负担50%;亏损率超过5%以上的部分,全部由商业保险机构承担。


举例说明:如何计算城乡居民大病保险的待遇?



答:例如,参保人张三,在2021年度医疗总费用是30万元,符合基本医保政策范围内的医疗费用是26万元,城乡居民基本医疗保险报销15万元,该参保人享受城乡居民大病保险的待遇计算过程如下:1.进入城乡居民大病保险的费用为:26万元-15万元-8000元(起付线)=10.2万元;2.0至5万元费用段的报销为:5万元*60%=3万元;3.5至10万元费用段的报销为:5万元*70%=3.5万元;4.10万元以上费用段的报销为:0.2万元*80%=0.16万元;为此,张三享受大病保险的待遇为:3万元+3.5万元+0.16万元=6.66万元。

(来源:南宁晚报)

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